Anatomi gigi

ART

(Atraumatic restorative treatment)

Definisi

Restorasi  GIC Teknik ART /ATRAUMATIC RESTORATIVE TREATMENT merupakan suatu teknik menumpat dengan alat minimal yaitu hanya menggunakan hand instrument/instrumen tangan  dengan bahan semen ionomer kaca .

    A.    Prinsip dasar ART adalah :

-          Menghilangkan jaringan karies pada gigi   

               hanya dengan instrumen genggam, dan

-          Merestorasi kavitas dengan bahan tumpatan

              yang adhesif pada gigi.

    B.  Alasan memilih tambalan Art

-      keterbatasan alat atau fasilitas operator,

-      lesi karies minimal, yang tidak memerlukan pembuangan jaringan email dan dentin yang    banyak.

-      Untuk pasien yang tidak menginginkan penggunaan rotary instrument

C.    Indikasi dan kontraindikasi perawatan art

1.      Indikasi

·         Kavitas yang  hanya melibatkan email dan dentin

·         Kavitas tersebut memungkinkan untuk dirawat dengan hand instrumen

2.      Kontraindikasi

·         Kavitas sudah ada abses atau fistula

·         Kavitas yang sudah melibatkan pulpa

·         Gigi telah mengalami rasa nyeri yang berkepanjangan dan mungkin telah menjadi pulpitis kronis

·         Ada tanda yang jelas bahwa ada karies namun kavitas tidak bisa dibuka secara manual dari proksimal atau oklusal, jadi harus dibuka dengan bur

·         Gigi dipermukaan proksimal dan pit bukal

Ø  Permukaan gigi satu permukaan/bidang antara lain :

a. Pit dan fissure di permukaan oklusal gigi Molar dan Premolar

b. Pit lingual gigi incisivus atas

c. Groove bukal dan lingual gigi Molar

d. Permukaan bukal dan lingual yang dekat dengan gingiva

e. Di permukaan proksimal (disarankan dengan bur)

Catatan : satu bidang adalah kompetensi perawat gigi

o   Pit dan fissure di permukaan oklusal gigi m dan p

o   Pit lingual gigi incisivus atas

o   Groove bukal dan lingual gigi Molar

o   Permukaan bukal dan lingual yang dekat dengan gingival

o   Di permukaan proksimal

Ø  Permukaan gigi dua permukaan/bidang antara lain :

a.      Permukaan Oklusal dan proksimal gigi P dan M

b.      Permukaan oklusal dan bukal atau lingual gigi P dan M

c.       Permukaan proksimal dan bukal atau lingual gigi anterior

1.      Alat-alat untuk art (hand instrument)

o   Diagnostic set :

            - Mirror/kaca mulut

            - pinset

            - sonde/eksplorer

            - ekskavator bentuk sendok

o   Dental hatchet

o   Aplier/carver

o   Enamel ekses cutter

o   Mixing pad dan spatula

o   Cotton roll dan cotton pellet

2.      Fungsi alat

·         Mirror berfungsi untuk memantulkan cahaya dan pandangan untuk melihat kavitas secara tidak langsung. Fungsi lain untuk retraksi pipi dan lidah

·         Eksplorer berfungsi identifikasi jaringan lunak karies . Jangan mengkorek kavitas terlalu kuat dengan ujung sonde karena akan merusak permukaan gigi.

·         Enamel akses cutter berfungsi untuk membuka kavitas dan melebarkannya

·         Hatchet berfungsi untuk mendalamkan kavitas, memotong email yang tidak didukung dentin

·         carver./aplier memiliki dua ujung yang berbeda bentuk. Ujung yang berbentuk tumpul berfungsi untuk memasukkan bahan tumpatan ke gigi; sedangkan ujung yang tajam berfungsi untuk memotong ekses-ekses tumpatan yang berada disekitar tumpatan

3.      Bahan

·         Powder dan liquid glass ionomer

·         Dentin conditioner

·         Cocoa butter/petroleum jelly

4.  Teknik Preparasi

a.       Bersihkan gigi dari plak, kotoran,dll dengan cotton pellet atau brush

b.       Jika karies kecil tembus kavitas dengan alat enamel akses cutter untuk membuka jalan kavitas

c.        Jika karies  besar dan luas, gunakan ekskavator untuk menghilangkan jar karies lunak pada sekitar DEJ dengan gerakan memutar horizontal di sekeliling DEJ lalu diikuti dasar kavitas.

5.      Teknik ekskavasi

Ekskavasi lebih mudah dilakukan jika gigi dalam keadaan kering

a.       Ekskavasi dengan gerakan sirkuler/melingkar  dan bukannya menarik keatas agar tidak membuat saliva terjebak dalam kavitas (Hati-hati jika kavitas dalam jangan sampai perforasi/tembus pulpa)

b.      Jika jalan masuk sudah ada dapat diperlebar dengan menggunakan hatchet dengan menggerakkan dan memotong jar keras di sekeliling permukaan kavitas sampai diperoleh jalan masuk yang cukup untuk sebuah ekskavator kecil.

c.       Memotong Email yang tidak didukung dentin menggunakan hatchet

d.       Gunakan ekskavator untuk melebarkan dan mendalamkan kavitas namun gunakan prinsip pembuangan jaringan minimal.

e.       Terakhir bersihkan kavitas dengan cotton pellet yang dibasahi air sampai bersih

6.      Teknik conditioning

a.        Conditioning

-          teteskan1 tetes dentin conditioner pada plat kaca/mixing pa

-          Ambil cotton pellet celupkan dalam cairan conditioner lalu usapkan pada kavitas

b.       Bisa juga dengan cairan GIC 

-          Teteskan 1 tetes

-          ambil sebuah cotton pellet yang dibasahi air secukupnya, tekan pada kapas agar tidak terlalu basah lalu celupkan dalam cairan GIC tsb dan ulaskan pada seluruh permukaan preparasi kavitas.

-          Tunggu selama 10 detik

-           Bilas kavitas dengan cotton pellet basah

-           Keringkan kavitas dengan cotton pellet kering (usahakan tidak terlalu kering agar kavitas lembab karena GIC butuh kelembaban

-          Kavitas siap ditumpat

7.      Aplikasi conditioner

8.      Fungsi conditioning

o   Membersihkan smear layer

o   Membersihkan serpihan email dan dentin akibat preparasi

Contoh peletakan powder liquid

STEP 1

STEP 2

Pengadukan bahan

1. Ambil powder dan liquid perbandingan 1:1 artinya 1 sendok peres dan 1 tetes liquid. Letakkan pada paper pad.

Cat : untuk 1 tambalan wajib 1:1 ; tidak boleh ½ : 1 atau ½ : ½ karena akan mempengaruhi kualitas bahan tumpatan.

Catatan  : tetes liquid tidak boleh ada            gelembung udara karena berarti  tidak tepat 1 tetes

Peletakan powder dan liquid pada paper pad

1. Bagi Powder dibagi  menjadi 2 bagian

2. Lebarkan liquid dengan spatula lalu arahkan ½ bagian powder I lalu campur sampai membasahi seluruh powder,

3. Campur lagi sisa ½ bagiannya dan gerakkan memutar, dan melipat atas bawah spatula secara bergantian sampai homogen

4. masukkan ke dalam kavitas menggunakan plastis spatula atau dengan carver ujung tumppul dengan tekanan ringan.

(Pastikan tidak ada gelembung udara terjebak.)

5. ujung jari telunjuk dioleskan cocoa butter lalu gunakan jari tsb untuk menekan bahan agar padat isi pada kavitas. Tahan selama 5-10 detik

6. Lalu angkat jari dengan gerakkan menjauhi tumpatan ke arah bukal atau lingual

7. Terakhir cek tumpatan, jika ada ekses-ekses  tumpatan pada tepi-tepi tambalan , hilangkan dengan carver ujung tajam, dan diakhiri dengan pemberian cocoa butter kembali

8. Instruki pada pasien : Jangan pakai untuk mengunyah makanan selama 1 jam

Kegagalan

o   Kesalahan manipulasi bahan

o   Penekanan bahan dengan jari yang dioles cocoa butter terlalu cepat

o   Rasio serbuk cairan tidak tepat

o   Kesalahan waktu penggunaan cocoa butter

o   Besar kavitas terlalu kecil

o   Ketebalan tumpatan kurang

o   jika tumpatan terkontaminasi air  ---à permukaan tumpatan berkapur, dan rapuh

o   Jika tumpatan terlalu kering ---à permukaannya retak

o   Jika pengisian kurang kurang retentin-à gampang aus:

o   Jika pengisian lebih à traumatik oklusi ànyeri

Catatan : lebih baik pengisian kurang daripada lebih

Yang perlu diperhatikan

o   jika pengisian kurang, dapat langsung ditambah lagi asalkan tumpatan sebelumnya jangan diberi cocoa butter dulu agar dapat beradhesi dengan tumpatan yang baru.

o   Jika setelah ditumpat dan setelah 3 tahun pecah atau aus, dapat ditambah kembali tampa membongkar tumpatan yang lama karena GIC adalah tumpatan yang hampir sama dengan gigi

Sarankan pada pasien

·         Prevention of dental caries is based on the following elements:

1.   removal of plaque, àscalling

2.   counselling on proper diet àjaga pola makan

3.   application of fluorides, àTAF

4.   application of antimicrobial agents àkumur antiseptik

5.   application of sealants àFissure sealant

GLAS IONOMER CEMENT

Glass ionomer cement adalah bahan tambal hampir sewarna gigi yang komponen utamanya adalah Likuid yang merupakan gabungan air dengan polyacid (asam poliakrilat, maleat, itakonat, tartarat) dan bubuk yang berupa fluoroaluminosilicate glass. Bahan tambal ini meraih popularitas karena sifatnya yang dapat melepas fluor yang sangat berperan sebagai antikaries. Dengan adanya bahan tambal ini, resiko kemungkinan untuk terjadinya karies sekunder di bawah tambalan jauh lebih kecil dibanding bila menggunakan bahan tambal lain. Biokompatibilitas bahan ini terhadap jaringan juga sangat baik (tidak menimbulkan reaksi merugikan terhadap tubuh)

A.    Komposisi semen ionomer kaca (SIK)

terdiri atas bubuk dan cairan.

1.      Bubuk terdiri atas kaca kalsium fluoroaluminosilikat yang larut asam

2.      cairannya merupakan larutan asam poliakrilik.

Reaksi pengerasan dimulai ketika bubuk kaca fluoroaluminosilikat dan larutan asam poliakrilik dicampur, kemudian menghasilkan reaksi asam-basa dimana bubuk kaca fluoroaluminosilikat sebagai basanya.

Pada proses pengadukan kedua komponen (bubuk dan cairan) ion hidrogen dari cairan mengadakan penetrasi ke permukaan bubuk glass. Proses pengerasan dan hidrasi berlanjut, semen membentuk ikatan silang dengan ion Ca2+ dan Al3+ sehingga terjadi polimerisasi. Ion Ca2+ berperan pada awal pengerasan dan ion Al3+ berperan pada pengerasan selanjutnya.

Secara garis besar terdapat tiga tahap dalam reaksi pengerasan semen ionomer kaca, yaitu sebagai berikut.

(1)          Dissolution
Terdekomposisinya 20-30% partikel glass dan lepasnya ion-ion dari partikel glass (kalsium, stronsium, dan alumunium) akibat dari serangan polyacid (terbentuk cement sol).

 (2)          Gelation/ hardening

Ion-ion kalsium, stronsium, dan alumunium terikat pada polianion pada grup polikarboksilat.
             4-10 menit setelah pencampuran terjadi pembentukan rantai kalsium (fragile & highly

soluble in water).* 24 jam setelah pencampuran, maka alumunium akan terikat pada matriks semen dan membetuk rantai alumnium (strong & insoluble).

  (3)          Hydration of salts

 Terjadi proses hidrasi yang progresive dari garam matriks yang akan meningkatkan sifat fisik dari semen ionomer kaca.

Retensi semen terhadap email dan dentin pada jaringan gigi berupa ikatan fisiko-kimia tanpa menggunakan teknik etsa asam. Ikatan kimianya berupa ikatan ion kalsium yang berasal dari jaringan gigi dengan gugus COOH (karboksil) multipel dari semen ionomer kaca.

Adhesi adalah daya tarik menarik antara molekul yang tidak sejenis pada dua permukaan yang berkontak. Semen ionomer kaca adalah polimer yang mempunyai gugus karboksil (COOH) multipel sehingga membentuk ikatan hidrogen yang kuat. Dalam hal ini memungkinkan pasta semen untuk membasahi, adaptasi, dan melekat pada permukaan email. Ikatan antara semen ionomer kaca dengan email dua kali lebih besar daripada ikatannya dengan dentin karena email berisi unsur anorganik lebih banyak dan lebih homogen dari segi morfologis.

Secara fisik, ikatan bahan ini dengan jaringan gigi dapat ditambah dengan membersihkan kavitas dari pelikel dan debris. Dengan keadaan kavitas yang bersih dan halus dapat menambah ikatan semen ionomer kaca.  Air memegang peranan penting selama proses pengerasan dan apabila terjadi penyerapan air maka akan mengubah sifat fisik SIK. Saliva merupakan cairan di dalam rongga mulut yang dapat mengkontaminasi SIK selama proses pengerasan dimana dalam periode 24 jam ini SIK sensitif terhadap cairan saliva sehingga perlu dilakukan perlindungan agar tidak terkontaminasi.  Kontaminasi dengan saliva akan menyebabkan SIK mengalami pelarutan dan daya adhesinya terhadap gigi akan menurun. SIK juga rentan terhadap kehilangan air beberapa waktu setelah penumpatan. Jika tidak dilindungi dan terekspos oleh udara, maka permukaannya akan retak akibat desikasi. Baik desikasi maupun kontaminasi air dapat merubah struktur SIK selama beberapa minggu setelah penumpatan. Untuk mendapatkan hasil yang maksimal maka selama proses pengerasan SIK perlu dilakukan perlindungan agar tidak terjadi kontaminasi dengan saliva dan udara, yaitu dengan cara mengunakan bahan isolasi yang efektif dan kedap air. Bahan pelindung yang biasa digunakan adalah varnis yang terbuat dari isopropil asetat, aseton, kopolimer dari vinil klorida, dan vinil asetat yang akan larut dengan mudah dalam beberapa jam atau pada proses pengunyahan.

Penggunaan varnish pada permukaan tambalan glass ionomer bukan saja bermaksud menghindari kontak dengan saliva tetapi juga untuk mencegah dehidrasi saat tambalan tersebut masih dalam proses pengerasan. Varnish kadang-kadang juga digunakan sebagai bahan pembatas antara glass ionomer dengan jaringan gigi terutama pulpa karena pada beberapa kasus semen tersebut dapat menimbulkan iritasi terhadap pulpa. Pemberian dentin conditioner (surface pretreatment) adalah menambah daya adhesif dentin. Persiapan ini membantu aksi pembersihan dan pembuangan smear layer, tetapi proses ini akan menyebabkan tubuli dentin tertutup. Smear layer adalah lapisan yang mengandung serpihan kristal mineral halus atau mikroskopik dan matriks organik.

Lapisan smear layer terdiri dari 2 (dua) bagian yaitu lapisan luar yang mengikuti bentuk dinding kavitas dan lapisan dalam berbentuk plugs yang terdapat pada ujung tubulus dentin. Sedangkan plugs atau lapisan dalam tetap dipertahankan untuk menutup tubulus dentin dekat jaringan pulpa yang mengandung air.

 Bahan dentin conditioner berperan untuk mengangkat smear layer bagian luar untuk membantu ikatan bahan restorasi adhesif seperti bahan bonding dentin. Hal ini berperan dalam mencegah penetrasi mikroorganisme atau bahan-bahan kedokteran gigi yang dapat mengiritasi jaringan pulpa sehingga dapat menghalangai daya adhesi. Permukaan gigi dipersiapkan dengan mengoleskan asam poliakrilik 10%. Waktu standart yang diperlukan untuk satu kali aplikasi adalah 20 detik, tetapi menurut pengalaman untuk mendapatkan perlekatan yang baik pengulasan dentin conditioner pada dinding kavitas dapat dilakukan selama 10-30 detik. Kemudian pembilasan dilakukan selama 30 detik pembilasan merupakan hal penting untuk mendapatkan hasil yang diinginkan, setelah itu kavitas dikeringkan.

B. Indikasi dan Kontraindikasi Semen Ionomer Kaca

Indikasi GIC :

• Lesi erosi servikal
• Sebagai bahan perekat atau luting (luting agent)
• Semen glass ionomer dapat digunakan sebagai base atau liner di bawah tambalan komposit resin pada kasus kelas I, kelas II, kelas III, kelas V dan MOD
• Untuk meletakkan orthodontic brackets
• Sebagai fissure sealant  untuk fissure dan pit yang dalam  
• Restorasi gigi susu
• Untuk perawatan dengan segera pasien yang mengalami trauma fraktur

Kontraindikasi GIC :

• Semen glass ionomer tidak dianjurkan digunakan pada kavitas yang dalam tanpa menggunakan pelapis kalsium hidroksida.
• Lesi erosi yang dangkal
• Kontrol kekeringan daerah kerja susah didapatkan
• Restorasi kelas IV

B.     Kelebihan dan Kekurangan GIC

1.      Kelebihan GIC :

            1. Retensi secara kimia dan melekat pada dentin dan berikatan adhesive.

            2. Pelepas flour secara alami / Flour release

3.      Cukup estetik

4.      Reaksi pengerasan asam-basa. Kelebihan ini adalah salah satu ciri dari GIC dan GIC Modified. Sehingga jika suatu saat ada bahan tumpatan turunan GIC yang reaksi pengerasannya bukan asam basa (ex.: light cure) maka bahan tersebut tidak dapat digolongkan sebagai golongan GIC.

2.      Kekurangan GIC :

a.  Sensitivitas terhadap kelembaban tinggi. Kelembaban disini yang dimaksud adalah keadaan roga mulut yang lembab dan pH yang mendekati netral yaitu 6,8. Calsium dalam kandungan GIC mempunyai sensitivitas cukup tinggi namun akhir-akhir ini Calsium digantikan oleh Strontium (Sr).

b. Kontaminasi kelembaban. Karena sensitivitas yang tinggi maka GIC mudah terkontaminasi oleh saliva dalam rongga mulut. Solusi untuk mencegahnya adalah dengan pengisolasian yang tepat menggunakan saliva ejector dan cotton roll yang diletakkan di sekitar daerah kerja. Namun jika kurang tepat maka  GIC yang baru saja setting akan terkontaminasi, menyebabkan kandungan Ca yang baru saja bereaksi dengan ion H menjai terurai kembali dan mengakibatkan tumpatan kehilangan translusensinya. Warna tumpatan kemudian menjadi opak seperti kapur.

GIC + SALIVA  CA LEPAS DARI ION H  TERURAI  WARNA TUMPATAN OPAK

c. Larut dalam saliva. Seperti yang telah dijelaskan di atas, saliva yang mengontaminasi GIC akan membuat Ca terurai dan larut dalam saliva. Solusi untuk kelemahan ini adalah pemberian varnish sebagai pelindung agar GIC tidak terkontaminasi dan GIC tidak dehidrasi (kehilangan kandungan air).

d. Low Fracture & Brittle. Karena GIC merupakan golongan keramik maka dia masih membawa sifat brittle/rapuh. Perumpamaan ini seperti keramik yang sangat kuat namun akan pecah jika jatuh. Maka dari itu, GIC mempunyai kontraindikasi pada gigi dengan tekanan oklusal yang besar, contohnya pada gigi posterior.

GIC merupakan bahan tumpatan golongan keramik yang ditemukan pada tahun 1972 dan masih dikembangkan hingga sekarang. GIC sering dipakai untuk gigi anterior terutama untuk penambalan kavitas kelas III dan V (klasifikasi G.V. Black).

D.    Komposisi dari GIC adalah :

            1. GIC powder, yang terdiri dari Flourualumino Silicat Glass

            2. GIC liquid, yang terdiri dari Polyalcenoic Acid atau Itaconic acid copolymer

dalam air

            3. Tartaric acid sebagai accelerator

Klasifikasi GIC menurut Combe 1992 :

• Tipe I     : Luting agent (Perekat)
• Tipe II.1 : Aesthetic agent (bahan restorasi dan aplikasi)
• Tipe II.2 : Base reinforced filling material (tidak estetik)
• Tipe III   : Lining, base & fissure sealing materials

Jenis GIC :

            1. Konvensional

 Reaksi Asam Basa merupakan reaksi pengerasannya. Garam + air  polysalt

 Mudah terkontaminasi oleh saliva  Ca terurai  warna tumpatan opak

 Bereaksi dengan melepas ion-ion  Ca berikatan dengan H

                                                                  H₂O memungkinkan pertukaran ion

                                                                  Al melapisi Ca setelah 24 jam penumpatan

                                                                  F lepas setelah 24-48 jam

 Tidak terlalu mengiritasi pulpamenggunakan polymer dengan berat molekul tinggi

 Bioactive merangsang pembentukan dentin

 Sifat adhesive yang dimiliki jenis ini membuat kebocoran tepi (microleakage) berkurang

 Mempunyai sifat adsorpsi

Mempunyai sifat bacteriostatik pH yang rendah mengeluarkan ion-ion

 Kandungan F membantu remineralisasi

 High viscosity  mudah mengeras dan untuk bahan ART (Attraumatic Restorative Treatment)

           

            2. Resin Modified GIC

 Ditemukan pada tahun 1988-1989

 Komposisi : GI + Resin (HEMA)

                           Photoinitiator

                           Chemical Initiator

 Estetik lebih tinggi

 Kontaminasi kelembaban lebih rendah daripada GIC Konvensional

 Reaksi asam-basa tetap terjadi

 Sifat GIC konvensional masih tetap berlaku

 Pengerasan dengan cara light cure atau chemical

Cara Manipulasi :

• Powder dan liquid dikeluarkan dengan jumlah yang tepat pada paper pad
• Bubuk dibagi menjadi 2 bagian dan salah satu bagian dicampur dengan liquid
• Manipulasi dilakukan dengan gerakan melipat searah. Hal ini dikarenakan bentuk molekul GIC yang kotak dan hanya bisa tercampur dengan cara melipat
• Sisa powder ditambahkan dan total waktu yang digunakan untuk mencampur adalah 30 – 40 detik, dengan setting time 4 menit.
• Setelah restorasi ditempatkan dan diukur konturnya dengan benar, permukaan harus dilindungi dari kontaminasi saliva dengan menggunakan varnish
• Kelengkapan dan finishing akan selesai setelah 24 jam
• Glass ionomer berikatan secara kimiawi pada email dan dentin
• GIC Melepaskan fluor yang akan mencegah kambuhnya karies
• Karakteristik bahannya hampir sama dengan karakteristik jaringan keras gigi

oleh sebab itu perawatan ART merupakan prosedur perawatan preventif dan kuratif dalam satu prosedur